姓    名

性别

民族

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出生年月

政治面貌

出生地

身份证号码

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家庭住址

邮  编

联系电话

是否为志愿者(年、月)

有无教师资格证

毕业学校

专业

学    历

学 位

应、往届

本人意愿

服务县：

任教学科：

是否服从调剂：

本人签名             年   月   日

（从初中填起）

学习工作简历

奖惩情况

在校期间

康状况

身体健

推荐意见

应届生学校审核

盖章             年    月    日

乡镇审核意见

往届生社区、

盖章             年    月    日

注：1.服务县和任教学科分别限填一个。

    2.本表要求一式三份。